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中国艾滋病诊疗指南(2021年版)(3)

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发布日期:2021-12-01

中国艾滋病诊疗指南(2021年版)(3)

 

3 实验室检查

HIV/AIDS患者的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+ T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准,HIV核酸检测(定性和定量)也用于HIV感染诊断。HIV抗体检测包括筛查试验和补充试验,HIV补充试验包括抗体补充试验(抗体确证试验)和核酸补充试验(核酸定性和定量检测)。HIV核酸定量和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标;HIV耐药检测可为ART方案的选择和更换提供指导。

3.1 HIV-1/2抗体检测 

包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试验)等。抗体补充试验方法为抗体确证试验(免疫印迹法,条带/线性免疫试验和快速试验)。

3.1.1 筛查试验 

阴性反应报告HIV-1/2抗体阴性,见于未被HIV感染的个体,但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应,用原有试剂双份(快速)/双孔(化学发光试验或ELISA)或两种试剂进行重复检测,如均呈阴性反应,则报告为HIV抗体阴性;如一阴一阳或均呈阳性反应,需进行补充试验。

3.1.2抗体补充试验 

抗体确证试验无HIV特异性条带产生,报告HIV-1/2抗体阴性;出现条带但不满足诊断条件的报告不确定,可进行核酸检测或2~4周后随访,根据核酸检测或随访结果进行判断。HIV-1/2抗体确证试验结果阳性,出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。

3.2 CD4+ T淋巴细胞检测 

CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞,HIV感染人体后,出现CD4+T淋巴细胞进行性减少,CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置,细胞免疫功能受损。

目前CD4+T淋巴细胞亚群常用的检测方法为流式细胞术,可直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。CD4+T淋巴细胞计数的临床意义:了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的并发症。

CD4+T淋巴细胞检测频率:需根据患者的具体情况由临床医师来决定。在治疗前进行1次检测,启动治疗3个月后进行1次检测,治疗后两年以内36个月检测一次(如果基线CD4+T淋巴细胞计数200300/μL,建议每3个月检测一次;如果基线CD4+T淋巴细胞计数300/μL,建议每6月检测一次)。治疗两年后,对于ART后体内病毒被充分抑制,CD4+T淋巴细胞计数在300500/μL的患者,建议每12个月检测1500/μL的患者可选择性进行CD4+T淋巴细胞检测。当出现ART启动延迟、ART失败更换药物方案、治疗过程中重复检测病毒载量200拷贝/mL的情况时,建议每36个月检测1次。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4+T淋巴细胞治疗的患者按照临床情况定期检测。

CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置可在长期ART后出现不同程度的改善,与患者起始治疗的时机和基础CD4+T淋巴细胞计数密切相关,其变化提示患者的治疗效果和免疫炎症状态。

3.3 HIV核酸检测 

感染HIV以后,病毒在体内快速复制,血浆中可定量检测出病毒RNA的量(病毒载量),一般用每毫升血浆中HIV RNA的拷贝数(拷贝/mL)或国际单位(IU/mL)来表示。病毒载量检测结果低于检测下限,表示本次试验没有检测出病毒载量,见于未感染HIV的个体、ART成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。病毒载量检测结果高于检测下限,表示本次试验检测出病毒载量,可结合流行病学史、临床症状及HIV抗体初筛结果做出判断。

检测病毒载量的常用方法有反转录PCRRT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术和实时荧光定量PCR扩增技术(Real-time PCR)。病毒载量测定的临床意义:预测疾病进程、评估ART疗效、指导ART方案调整;也可作为HIV感染诊断的补充试验,用于急性期/窗口期以及晚期患者的诊断、HIV感染者的诊断和小18龄婴幼儿HIV感染的诊断。

核酸检测方法(定性和定量):属于HIV检测中的核酸补充实验,核酸定性检测结果阳性报告HIV-1核酸阳性,结果阴性报告HIV-1核酸阴性。RNA载量检测结果低于检测下限,报告低于检测下限;5 000拷贝/mL报告检测值;检测限以上但5 000拷贝/mL建议重新采样检测,临床医生可结合流行病学史、临床表现、CD4+CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测结果等来确诊或排除诊断。DNA载量检测结果的判定参照试剂盒说明书。

病毒载量检测频率:在ART前应进行一次检测,如果未启动ART,建议定期检测。初始治疗后,建议第1次检测应在治疗后4周左右,然后每3个月检测一次直到病毒载量完全被抑制。治疗后两年以内,建议每34个月检测一次。治疗两年以后,如果病毒载量被稳定抑制,则每6个月检测一次。如因ART失败调整治疗方案,建议第1次检测应在调整方案后的4周进行,然后每3个月检测一次直到病毒载量得到抑制。如因为药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART方案,应在调整方案4周进行检测确认病毒载量得到抑制。如果治疗过程中病毒载量>200拷贝/mL,建议每3个月检测。对于新出现艾滋病相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物的患者,需每3个月进行一次核酸检测。

3.4 HIV基因型耐药检测 

HIV耐药检测结果可为ART方案的制订和调整提供参考。

出现HIV耐药,表示该感染者体内病毒可能耐药,同时需要密切结合临床情况,充分考虑患者的依从性,对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变ART方案需要在有经验的医师指导下进行。HIV耐药检测结果呈阴性,表示该份样品未检出耐药性,但不能确定该感染者体内HIV不存在耐药情况。

耐药检测方法包括基因型和表型检测,国内外多以基因型检测为主。与表型检测相比,基因型检测的成本更低,报告时间更快,对检测野生型和耐药病毒混合物的灵敏度更高。应在以下情况进行HIV基因型耐药检测:在启动ART前;治疗后病毒载量下降不理想或病毒学失败需要改变治疗方案时。对于ART失败者,耐药检测应在未停用抗病毒药物时进行,如已停药,则需在停药4周内进行耐药检测。